登録フォーム(団体)

この登録フォームは団体会員(正会員・準会員・賛助会員)のものです。個人会員(正会員・準会員・賛助会員)会員の方は、こちらのフォームをご利用ください。

会員種別を入力してください(必須)
会員種別 口数:
(準会員・賛助会員のみ)
団体会員・団体賛助会員(必須)
名称  例:有限会社 ○○○○
郵便番号(半角)  例:116-0024
所在地
(都道府県名から、ビル名等も入力して下さい)
電話番号(半角) (市外局番から入力して下さい)
ファックス番号(半角) 有  番号:
担当者連絡先(必須)
氏名(漢字)
氏名(ひらがな)
氏名(ローマ字・半角英字)
部署・役職
担当者メールアドレス(半角)
担当部署 電話番号(半角) (市外局番から入力して下さい)
担当部署 FAX番号(半角) 有  番号:
紹介者・その他
紹介者(または産学連携学会を何でお知りになられたか)をご記入ください。
特段の連絡事項
HP掲載(必須) 可  不可

 

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください